| １. |
ご希望車種 |
： |
クラス |
| ２. |
ご利用希望日時 |
： |
出発日 から
（※記入例： ０４／０２ ← ４月２日の場合）
返却日 まで |
| ３. |
出発及び返却予定場所
※中野（店頭）以外の場所をご希望の場合
のみご記入下さい。 |
： |
出発場所
返却場所 |
| ４. |
お名前 |
： |
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| ５. |
お名前（ふりがな） |
： |
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| ６. |
ご 住 所 |
： |
（※ビル名、マンション名、部屋番号までご記入下さい） |
| ７. |
郵便番号 |
： |
（※記入例：０００－００００） |
| ８. |
メールアドレス |
： |
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| ９. |
電話番号（ご自宅またはご勤務先） |
： |
（※記入例：０００－０００－００００） |
| 10. |
電話番号（携帯） |
： |
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| 11. |
生年月日 |
： |
１９
（※記入例：７３／０４／０２ ← １９７３年４月２日の場合） |
| 12. |
オプション
※必要に応じて数量をお選び下さい。
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： |
①寝具セット ： セット
②チャイルドシート ：
③ポータブルトイレ ：
④タイヤチェーン ： （※クラスＢのみ）
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| 13. |
アンケート
※ぜひご記入下さい。よろしくお願いします。 |
： |
（１）ご職業
（２）ご利用目的
（３）行先（方面）
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| 14. |
その他、ご質問、ご不明な点等がございましたらご記入下さい。 |